WEST-FRIESLAND – Een groep zorgprofessionals die werkzaam zijn binnen verschillende organisaties voor jeugdzorg in West-Friesland hebben zich verenigd omdat zij zich zorgen maken over de resultaat gerichte financieren van de jeugdzorg in West-Friesland. In een brief aan de gemeenteraad maken zij hun bezwaren duidelijk en hopen dat de raad dit gaat meenemen in de geplande evaluatie.
Al eerder heeft de groep in oktober 2020 in een brandbrief haar zorgen duidelijk gemaakt, een brief dit nu al ruim 800 keer is ondertekend. De groep laat expliciet weten dat de brief die nu naar de gemeenteraden in West-Friesland gaat op persoonlijke titel is geschreven en niet namens de organisaties waar zij voor werken.
In de brief schrijven de zorgprofessionals; ,,In de resultaatgerichte financiering moeten bij aanmelding van kind of jongere doelen opgesteld worden voor de zorg in een perspectiefplan. In dit perspectiefplan dient ook allerlei informatie gegeven te worden over het functioneren van het kind, jongere en het gezin. Kind, jongere en ouders moeten dit perspectiefplan ondertekenen. De zorgverlener vraagt hierop een arrangement (een geldbedrag) dat nodig is om de gestelde doelen te bereiken. Als de doelen bereikt zijn wordt dit bedrag uitgekeerd aan de zorgverlener. Worden de doelen niet behaald dan wordt slechts 70% van het bedrag uitgekeerd. Als er meerdere zorginstellingen betrokken zijn, is één ervan de hoofdaannemer en zijn de anderen de onderaannemers. De hoofdaannemer beheert het arrangement en betaalt daaruit de onderaannemer(s).”
In de brief zeggen de zorgprofessionals in 11 punten waar hun bezwaren liggen:
- Het is niet altijd mogelijk om passende doelen te stellen aan het begin van de behandeling. Doelen blijven niet altijd hetzelfde gedurende de behandeling. Vaak is een vertrouwensrelatie nodig om de zorgen en de behandeldoelen duidelijk te krijgen. Zo zal bijv. incest vaak niet aan het begin van een behandeltraject gedeeld worden met een hulpverlener. Daarnaast zijn er veel factoren, zowel in het kind/de jongere zelf als in de omgeving, die van invloed zijn op de ontwikkeling waardoor doelen bijgesteld moeten kunnen worden. Denk bijv. aan het overlijden van een ouder gedurende een behandeltraject van een jongere met depressieve klachten. Zoals hierboven te lezen in het voorbeeld van dokter A en dokter B zien we ook dat er van dit financieringssysteem een perverse prikkel uit gaat om lage en vage doelen te stellen. We gunnen ieder kind, iedere jongere en ieder gezin dat een hulpverlener aan het begin van een behandeltraject vertrouwen uitstraalt in de mogelijkheid een goed behandelresultaat te behalen. We weten dat dat bijdraagt aan een succesvolle behandeling. Het zal u mogelijk zijn opgevallen dat wij hier spreken van resultaatgericht financieren en niet van resultaatgericht werken. Het moge duidelijk zijn dat wij vanzelfsprekend toewerken naar resultaten, welke naar goed gebruik worden vastgelegd in een behandelplan in samenspraak met het kind/de jongere/ouders. Zo hebben we altijd gewerkt en zo zullen we blijven werken. Dit zijn echter flexibele, vaak medische doelen die niet altijd SMART-meetbaar kunnen worden vastgesteld.
- De duur en intensiteit (en dus de hoogte van een arrangement) is niet te voorspellen aan het begin van een behandeltraject. Van jongeren met een eetstoornis bijvoorbeeld, weten we dat ongeveer 50% goed herstelt, 45% een chronische eetstoornis ontwikkelt en 5% overlijdt. Als wij een jongere van 14 met een eetstoornis aangemeld krijgen kunnen we op geen enkele manier voorspellen in welke groep deze jongere zal vallen en of we over 2 jaar de behandeling succesvol kunnen afsluiten of dat we de jongere op 18-jarige leeftijd moeten overdragen aan volwassenzorg met een aandoening waarvan hij/zij mogelijk niet van zal herstellen. Iedere inschatting van het benodigde arrangement is dus natte-vinger-werk dat nergens op gebaseerd is. Voor de invoering van resultaat gericht werken was het niet nodig om vooraf een dergelijke inschatting te maken.
- Dit financieringssysteem lokt uit dat zorgverleners huiverig worden om kinderen/jongeren/gezinnen te behandelen met ernstige, complexe problematiek. Het risico dat doelen dan niet gehaald worden, en er dus niet volledig betaald gaat worden, wordt dan te groot. Stel dat we dit in de medische zorg zouden doen, wie zou er dan oncoloog willen worden?
- In het perspectiefplan dienen we informatie te geven over de problematiek en achtergrond van het kind/de jongere. Dit is in strijd met ons beroepsgeheim zoals dat vastgelegd is in onze beroepscodes. Als ouders deze informatie niet met de gemeente willen delen is er wettelijk de mogelijkheid van een opt-out regeling. We hebben echter allemaal de ervaring dat deze niet altijd wordt toegekend. Het bespreken met het kind/de jongere/ouders van de informatie die naar de gemeente moet, gebeurt aan het begin van een behandeltraject op het moment dat er nog geen vertrouwensband bestaat tussen het kind/de jongere/ouders en de hulpverlener. Regelmatig maken we mee dat dit vanuit eerdere negatieve ervaringen op veel weerstand en wantrouwen stuit. Dit is geen wenselijke start van een behandeltraject en een drempel die er vóór resultaatgericht financieren nog niet was.
- De samenwerking tussen de verschillende organisaties die bij een behandeling betrokken zijn verloopt moeizamer vanwege de constructie met hoofd- en onderaannemers. Er moet nu niet alleen overeenstemming bereikt worden over de behandeling, maar ook over de financiering ervan. Even weer een vergelijking met de medische zorg: stel u bent in behandeling bij zowel een fysiotherapeut als een orthopeed in verband met pijnklachten aan uw knie. De fysiotherapeut is hoofdaannemer. De orthopeed vindt het verstandig om u aan uw knie te opereren; u heeft naar zijn mening een nieuwe knie nodig. Een operatie is echter duurder dan het resterende bedrag in het zorgarrangement. Daarom zegt de fysiotherapeut dat de orthopeed niet moet opereren maar u pijnstillers voor moet schrijven; dat werkt tenslotte ook tegen de pijn en is een stuk goedkoper. De orthopeed is het daar niet mee eens en u zelf waarschijnlijk ook niet.
Terwijl de beide behandelaars discussiëren over wat er nu moet gebeuren, wordt u niet geholpen. Dit is waar we in de jeugdzorg ook tegen aanlopen. In het onderling bespreken van wat welk kind/de jongere/gezin nodig heeft is het argument van de kosten zwaarder gaan wegen dan wat de beste hulp is. Niet omdat wij zorgprofessionals het belang van de cliënt uit het oog zouden zijn verloren, maar omdat onze organisaties op een verkeerde manier worden gefinancierd. Samenwerken met andere instanties is hierdoor complexer geworden.
- Ook in de spreekkamer weegt het argument van de kosten zwaarder mee. In een gesprek met ouders blijkt bijvoorbeeld dat er weekendopvang nodig is voor een kind, maar het past niet in het arrangement; gaan we het dan toch in gang zetten terwijl we weten dat er dan verlies geleden wordt op deze behandeling of zien we het nog even aan? Ook dit is een argument dat vóór resultaat gericht financieren een veel minder grote rol speelde.
- Op- en afschalen van zorg wordt moeizamer. Als je als hulpverlener weet dat overdragen naar een goedkopere vorm van hulpverlening een hoop bureaucratie en daarmee veel tijd kost, die je niet hebt, dan draag je nog even niet over. Omgekeerd, als blijkt dat er meer hulp nodig is dan vooraf voorzien, levert het eerst weer moeten aanvragen van een nieuw arrangement (eventueel weer gepaard gaande met het sluiten van een contract met een onderaannemer) onnodige vertraging op.
- Dat brengt ons op de administratieve druk en de tijdsinvestering. Het opstellen van een perspectiefplan, zorgen dat het ondertekend wordt, dat het naar de gemeente gaat, kost een hoop tijd, zeker als er verschillende zorgverleners betrokken zijn en er dus sprake is van hoofd- en onderaannemerschap. Bij de gevalsbeschrijvingen hieronder kunt u lezen dat er kinderen/jongeren/gezinnen zijn voor wie het na tientallen uren werk, nog niet goed geregeld is. Dit is tijd die we liever aan behandeling zouden besteden, zeker omdat we zien dat ondertussen de wachttijden oplopen. De omvang van administratieve handelingen die nodig zijn is zodanig toegenomen, dat er bij verschillende instellingen volwaardige administratieafdelingen zijn opgetuigd.
- Over wachttijden gesproken: na een aanmelding kan er niet meteen gestart worden met behandeling omdat er eerst gewacht moet worden op toekenning van de financiering. Dit kan, zeker als het ingewikkeld is, weken tot maanden duren. In die tijd kan er nog niet gestart worden met behandeling. De wachttijden tot passende hulp zijn hierdoor voor veel cliënten toegenomen.
- We maken regelmatig mee dat perspectiefplannen niet goedgekeurd worden door de gemeente of dat er een kleiner arrangement toegekend wordt dan aangevraagd werd, omdat de gemeente zich niet kan vinden in de gestelde indicatie (bijv. vindt dat er een andere, goedkopere therapievorm ingezet moet worden). Hiermee gaat de gemeente op de stoel van de deskundige zitten, wat voor de invoering van het resultaatgericht financieren niet gebeurde. Dit is vergelijkbaar met een zorgverzekering die u een behandeling ontzegt die door uw arts is geïndiceerd.
- Uit recente overzichtsliteratuur is bekend dat het niet is aangetoond dat resultaatgericht financieren leidt tot betere kwaliteit van zorg (tenzij de kwaliteit op voorhand al laag was), maar dat het wel veel potentiële nadelen heeft en meer kan kosten. Overigens is ook niet aangetoond dat de uitkomsten van de zorg verbeteren door invoering van resultaatgericht financieren.
De groep zorgprofessionals hoopt met de brief de gemeenteraden in West-Friesland er van te kunnen overtuigen dat de resultaatgerichte financiering in de jeugdzorg geen bruikbare vorm van financiering is. Zij wijzen hierbij naar andere regio’s waar dit ook is ingevoerd en niet heeft geleid tot betere zorg en heeft het ook niet geleid tot goedkopere jeugdzorg.